| 必須 | （例：山田太郎） |
| 必須 | （例：やまだたろう） |
| 必須 | （例：03-0000-0000） |
| 必須 | （例）母080-0000-0000 |
| 必須 | （例：example@example.com） |
| 必須 | （例：○○県○○市○○町1-2-3）鍼灸院はカルテ保管義務がある為、記載をお願いします。DMなど一切送りませんのでご安心ください |
| 必須 | 身体のどの部分に負荷がかかりやすいか知る為になるべく詳細に記載してください。（例）自営業、システムエンジニア、デスクワークが中心だが営業で気を遣う事あり）など |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | （例：19〇〇年01月01日〇歳） |
| 必須 | |
| 必須 | 発症時期、原因、病院での診断、現在使用中の薬や現在受けている施術も記載してください |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | 今までにかかった病気や怪我を覚えている限り記載してください。発症時の年齢もお願いします。 |
| 必須 | 体質に関わる項目です。その方の続柄と病気名を記載してください。ない場合は無しと記載してください。 |
| 必須 | 当てはまるもの全てチェック |
| 必須 | 記載項目：一日の食事回数、食欲の有無、良く食べる食材、好みの味（酸・苦・甘・辛・塩）、食事で心がけている事、水分量、カフェイン、飲酒頻度と量 |
| 必須 | 記載項目：無い場合は無し、ある場合はアレルゲンと症状も記載 |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | 睡眠時間と就寝時間・起床時間 |
| 必須 | |
| 必須 | 普段良く抱く感情を選んでください |
| 必須 | |
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| 必須 | |
| | 女性の方のみ当てはまるものを選択してください
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| | 該当する既往を記載してください |
| | 女性の方のみ当てはまるものを選択してください。 |
| 必須 | |
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